Liczba dni trwania badania Liczba dni trwania badania1 dzień - 150 zł2 dni - 260 zł3 dni - 300 zł7 dni - 600 zł14 dni - 1200 zł

Oczekiwany czas dostawy holtera Oczekiwany czas dostawy holterajak najszybciejza tydzień

Imię i Nazwisko

Numer PESEL

Nr telefonu

Email

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica, nr domu, nr mieszkania

Osoba kontaktowa w razie sytuacji nagłej

Nr telefonu osoby kontaktowej

Jestem świadomy, że badanie mobileHolter ma charakter diagnostyczny i NIE SŁUŻY ratowaniu życia. Oświadczam, że w przypadku pogorszenia mojego samopoczucia, a w szczególności bólu w klatce piersiowej, duszności, zasłabnięcia itp., ja lub moja rodzina skontaktujemy się z lekarzem prowadzącym lub Pogotowiem Ratunkowym. Jestem świadomy, że badanie mobileHolter ma charakter diagnostyczny i NIE SŁUŻY ratowaniu życia. Oświadczam, że w przypadku pogorszenia mojego samopoczucia, a w szczególności bólu w klatce piersiowej, duszności, zasłabnięcia itp., ja lub moja rodzina skontaktujemy się z lekarzem prowadzącym lub Pogotowiem Ratunkowym. Tak

Oświadczam, że w okresie trwania badania i do momentu zwrotu otrzymanego od Gemini Chojnice z siedzibą w Chojnicach, zestawu PockecECG do monitorowania holterowskiego (dalej „Zestaw”), biorę odpowiedzialność materialną za powyższy Zestaw i zobowiązuje się do wykorzystywania Zestawu zgodnie z jego przeznaczeniem oraz do przestrzegania zaleceń użytkowania zawartych w otrzymanej instrukcji obsługi. Zobowiązuję się również do zabezpieczenia Zestawu przed utratą bądź zniszczeniem oraz do zwrócenia go w stanie nie gorszym niż w momencie otrzymania. W przypadku całkowitego zniszczenia, utraty bądź uszkodzenia Zestawu w sposób uniemożliwiający naprawę lub powodujący pogorszenie jego właściwości, kwota materialnej rekompensaty wynosi 5000 PLN (słownie: pięć tysięcy złotych). Owa kwota odpowiedzialności zostanie wyliczona na podstawie wyceny dokonanej przez przedstawiciela firmy Gemini Chojnice lub kwalifikowanego rzeczoznawcy majątkowego. Oświadczam, że w okresie trwania badania i do momentu zwrotu otrzymanego od Gemini Chojnice z siedzibą w Chojnicach, zestawu PockecECG do monitorowania holterowskiego (dalej „Zestaw”), biorę odpowiedzialność materialną za powyższy Zestaw i zobowiązuje się do wykorzystywania Zestawu zgodnie z jego przeznaczeniem oraz do przestrzegania zaleceń użytkowania zawartych w otrzymanej instrukcji obsługi. Zobowiązuję się również do zabezpieczenia Zestawu przed utratą bądź zniszczeniem oraz do zwrócenia go w stanie nie gorszym niż w momencie otrzymania. W przypadku całkowitego zniszczenia, utraty bądź uszkodzenia Zestawu w sposób uniemożliwiający naprawę lub powodujący pogorszenie jego właściwości, kwota materialnej rekompensaty wynosi 5000 PLN (słownie: pięć tysięcy złotych). Owa kwota odpowiedzialności zostanie wyliczona na podstawie wyceny dokonanej przez przedstawiciela firmy Gemini Chojnice lub kwalifikowanego rzeczoznawcy majątkowego. Tak

Wyrażam zgodę na świadczenie usługi mobileHolter drogą elektroniczną za pośrednictwem telefonu i poczty elektronicznej na zasadach określonych w Regulaminie, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, w szczególności przesłanie raportu z badania na podany przeze mnie adres e-mail. Wyrażam zgodę na świadczenie usługi mobileHolter drogą elektroniczną za pośrednictwem telefonu i poczty elektronicznej na zasadach określonych w Regulaminie, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, w szczególności przesłanie raportu z badania na podany przeze mnie adres e-mail. Tak

Akceptuję Regulamin świadczenia usług diagnostycznych Gemini Chojnice Akceptuję Regulamin świadczenia usług diagnostycznych Gemini Chojnice Tak

Faktura VAT Faktura VAT Tak