PYTANIA Z GABINETU DIETETYKA CZ.1

W gabinecie dietetyka można usłyszeć wiele różnych pytań. Z moich doświadczeń wynika, że niestety spada zaufanie pacjentów do nauk o żywieniu – co jest szczególnie niebezpieczne, gdy tak duży nacisk kładzie się (słusznie) na żywienie oparte na dowodach naukowych.

Bardzo duże zastrzeżenia budzi zbytnie upraszczanie komunikatów jakie przedostają się do mass-mediów (przykład: olej kokosowy jest zdrowy, olej kokosowy jest niezdrowy – cholesterol jest zły, cholesterol nie ma znaczenia) – podczas gdy trudno jest w realnym świecie sformułować w pełni prawdziwe stwierdzenia. Szum informacyjny powoduje, że przestajemy wierzyć w nowe wyniki badań. Ten sposób upraszczania czasami jest wynikiem samego sposobu finansowania i organizacji badań – temat prosty jest bardziej nośny i bardziej działa na wyobraźnię, sami badacze mogą liczyć zaś na większy rozgłos swoich publikacji.

Dziś przedstawiam pytania jakie szczególnie często zadawane są przez pacjentów. To tylko niewielka ich część. Odpowiedzi oparłam na materiałach uzyskanych podczas mojego udziału w niektórych konferencjach poświęconych dietetyce klinicznej.

1. Czy rosnąca liczba alergii u niemowląt to już choroba cywilizacyjna?

Najczęściej zubożała mikroflora jelitowa występuje u dzieci rodzonych drogą cesarskiego cięcia i nie karmionych mlekiem matki. Ponieważ organizm dziecka zostaje nią zasiedlany od momentu porodu, istotnym jest jakie bakterie pierwsze napotka. Rosnąca częstość cesarskich cięć z pewnością przyczynia się do zubożenia mikroflory jelitowej niemowlęcia. Podobnie działają antybiotyki, zwłaszcza wdrażane w pierwszym roku życia. Z pewnością rosnącą częstość alergii u dzieci można w mniejszym lub większym stopniu połączyć z tymi faktami. Ponadto nadmierna „higienizacja” niemowlęcia również odgrywa tu pewną rolę.

2. Jaka jest etiologia alergii (nietolerancji) IgA czy IgG u niemowląt i czy istnieje podłoże genetyczne tych alergii?

Nie ma tu determinanty genetycznej, ale czynniki okołoporodowe oraz sposób karmienia silnie wpływają na szczelność bariery jelitowej a co za tym idzie z ryzykiem występowania reakcji IgA/ IgG zależnej. Nietolerancja może też zostać przekazana przez matkę w trakcie ciąży. Z tego względu celowym jest wykonanie badań na nietolerancję jeszcze przed ciążą, najpóźniej w trzecim trymestrze – wówczas przekazywanie dziecku przeciwciał jest najintensywniejsze.

3. Czy jeżeli w pierwszych tygodniach życia dziecko jest dokarmiane mlekiem modyfikowanym, a potem do 6 m.ż. karmione tylko piersią, także jest już narażone na alergię?

Jeśli karmienie piersią – mimo dokarmiania mlekiem modyfikowanym – było zachowane, to matka zrobiła wszystko, aby zredukować potencjalne ryzyko alergii u swojego dziecka.

4. Dziecko urodzone drogą naturalną, karmione wyłącznie piersią i nagle pojawia się silna reakcja alergiczna na skórze. Jak pokarm spożywany przez matkę wpływa na dziecko?

Wpływa bardzo silnie – matka przekazuje spożywane alergeny pokarmowe w swoim mleku. W tej sytuacji należy pomyśleć o testach zarówno na IgA jak i IgG – celem wdrożenia diety mamie – to w konsekwencji ma się przyczynić do poprawy stanu dziecka.

5. Czy jeżeli niemowlę jest karmione wyłącznie piersią i ma alergię na białko mleka można stwierdzić, że jelito matki jest nieszczelne?

Nie, na tej podstawie nie można wyciągnąć tak bezpośrednich wniosków… Być może jednak matka nie wiedząc o tym, że ma nietolerancję przekazała część reakcji na pokarm swojemu dziecku w trakcie ciąży. Dziecko ma już pobrany od matki komplet przeciwciał na pokarmy, a spożywany przez nią codziennie pokarm przenika do mleka, wywołując w organizmie dziecka objawy. W tej sytuacji matka powinna wykonać badanie na nietolerancje czyli ukryte alergie pokarmowe.

Dziecko może mieć również alergię IgE-zależną, uwarunkowaną w wielu przypadkach genetycznie.

6. Jakie badania diagnostyczne wykonać w przypadku poszczególnych typów reakcji alergicznych – IgE zależnej, IgG zależnej i IgA zależnej?

W przypadku podejrzenia reakcji alergicznej IgE zależnej natychmiastowej wykonuje się najczęściej badania całkowitego IgE oraz swoistych IgE na pokarmy lub alergeny wziewne (w zależności od typu czynnika uczulającego). Na tego typu badania kieruje najczęściej lekarz prowadzący. Dla potwierdzenia lub wykluczenia alergii IgG i IgA zależnej wykonać należy test, na który skierowanie lekarza nie jest konieczne.

7. Co robić jeśli podejrzewamy, że występuje u nas nadwrażliwość na gluten ?

Coraz częściej obserwuje się negatywne reakcje organizmu po spożyciu glutenu przy jednoczesnym wykluczeniu alergii IgE oraz celiakii. Okres jaki musi minąć od eliminacji glutenu do ustąpienia negatywnych reakcji jest indywidualny. Objawy ze strony układu pokarmowego mogą zniknąć już po 7 dniach, zmiany skórne od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy, objawy takie jak bóle stawów często mijają już po 2 tygodniach po wprowadzeniu diety eliminacyjnej.

8. Czy ma sens eliminacja glutenu aby odciążyć jelita przy ich regeneracji?

Są badania wskazujące na pojawianie się stanu zapalnego w obrębie śluzówki jelita u osób, które regularnie spożywają gluten – chociażby z tego powodu warto wyeliminować gluten z diety w trakcie regeneracji jelit. Należy przy tym pamiętać, że gluten może wpływać na zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej.

9. Czy w przypadku osoby, która na 2-3 tygodnie odstawiła gluten i nabiał zrobienie testów IgG zależnych ma sens?

Przy tak krótkim okresie eliminacji ma to jeszcze sens – należy jednak pamiętać, że każda, dłuższa eliminacja danego produktu może wpłynąć na zafałszowanie wyników.

10. Po jakim czasie można zacząć na nowo wprowadzać do diety produkty nietolerowane?

W przypadku kiedy dany produkt alergizuje w stopniu wysokim, możemy ponownie wprowadzać go do diety po roku eliminacji.

11. W jaki sposób poznać „próg tolerancji”? Ile dać czasu objawom? Czy istnieje jakiś schemat?

Próg tolerancji jest różny dla każdego. Docelowo eliminujemy wszystkie produkty zawierające nietolerowaną substancję, a następnie kolejno wprowadzamy je do diety – od tych, które zawierają jej najmniej. Dietę, która eliminuje np. fruktozę stosujemy tak długo aż objawy ustąpią i utrzymujemy ją przez około 2 tygodnie.

12. Co kryje się pod nazwą „wielka ósemka”; jakie konkretnie alergeny wchodzą w jej skład?

Są to: mleko, ryby, orzechy, skorupiaki, jaja, pszenica, soja, orzechy ziemne.

13. Kwestia rotacji w diecie: ile razy w tygodniu i w jakich odstępach można powtórzyć konkretne produkty?

Rotacja polega na spożywaniu danego produktu raz na 4. dni. Np. produkty występujące w poniedziałek następny raz można wprowadzić do diety w piątek.

14. Jakimi produktami rotujemy?

Rotujemy głównie wszystkimi produktami, które w teście wykazały negatywny wpływ na nasz organizm.

15. Czy dieta eliminacyjno-rotacyjna leczy stan zapalny błony śluzowej i nieszczelność jelita?

Dieta eliminacyjna wraz z probiotykoterapią prowadzą do zmniejszenia stanu zapalnego w obrębie śluzówki jelita.

16. Czy jest wiarygodny test wykonany pacjentowi, który od 2-3 tygodni rozpoczął dietę eliminacyjną? Czy pacjent powinien powrócić do poprzedniej pełnej diety aby była prowokacja przeciwciał?

Jak najbardziej. Miana przeciwciał na pokarmy – zwłaszcza te najsilniej uczulające – spadają z reguły przez znacznie dłuższy czas niż miesiąc. Z tego względu jeszcze w tym momencie wykonanie takich badań ma sens – uczulające pokarmy mogą po prostu na wyniku pokazać się jako „nieco mniej uczulające” czyli w niższej klasie reakcji. Nie wydaje się jednak, aby okres 2–3 tygodni w jakikolwiek istotny sposób wpłynął na wynik.

17. Jak najlepiej sprawdzić stan zapalny w jelicie grubym? Pacjenci raczej nie są chętni do kolonoskopii.

Zaleca się badania markerów stanu zapalnego (np. krew utajona w kale, kalproteksyna) + przesiąkliwość jelitowa (zonulina). Dzięki temu możliwe jest wykrycie stanu zapalnego, polipów i gruczolaków (stanów przednowotworowych) oraz zmian krwawiących. Są to badania przesiewowe przed badaniami inwazyjnymi (gastro i kolonoskopia).

18. Czy probiotykoterapia ma sens w alergii IgA zależnej? Czy w tym przypadku nie należałoby tylko zwalczać stan zapalny?

Probiotykoterapia jest integralnym elementem ograniczenia stanu zapalnego w jelicie. To właśnie szczepy probiotyczne biorą udział w odbudowie uszkodzonej śluzówki jelita i hamują reakcje prozapalne.

19. Alergia IgG zależna wiąże się ze stanem zapalnym błony śluzowej, zatem wchłanianie/wytwarzanie witamin jest zaburzone. Jakie mikroelementy należałoby suplemetować w takim przypadku na początku kuracji dopóki nie zregenerujemy nabłonka?

To jakie mikroskładniki powinniśmy suplementować zależy od diety jaka była/jest prowadzona. Na tej podstawie można ustalić, których składników potencjalnie brakuje. Najczęstsze niedobory dotyczą: witaminy D, magnezu, cynku, żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy B12.

20. Co należy sądzić o hydrokolonoterapii w przypadku uporczywych wzdęć?

Absolutnie nie zalecam! Jest to metoda szkodliwa, prowadząca do usunięcia całkowitej mikroflory jelitowej – przyczyni się to do jeszcze mocniejszego pogorszenia stanu pacjenta ze wzdęciami. Jest to metoda dla mikroflory nawet gorsza aniżeli antybiotykoterapia.

Sabina Budkiewicz