RÓŻNE OBLICZA WSKAŹNIKA BMI I OTYŁOŚCI

Jednym ze sposobów oceny stanu odżywienia jest określenie stosunku masy ciała do wzrostu – powszechnie znany jako wskaźnik BMI. Został on uznany jako łatwy do użycia dla obu płci – chociaż jest dokładniejszy w stosunku do mężczyzn niż do kobiet.

BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m) x wzrost (m)

Na podstawie danych statystycznych określono idealne wartości BMI, które dla kobiet wahają się w zakresie 18,7 – 23,8 a dla mężczyzn w zakresie 20,1 – 25,0. Zaobserwowano, że 20%. nadwaga wiąże się z narastaniem problemów zdrowotnych, dlatego wartość BMI powyżej 30 została później zdefiniowana jako otyłość. Dla ułatwienia praktycznego posługiwania się tym wskaźnikiem wartości idealnego BMI zostały zaokrąglone do 18,5 – 24,9, a otyłość powyżej 30.

Obecną oficjalną klasyfikację stanu odżywienia u dorosłych, w zależności od wartości BMI, przyjętą przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2000r. przedstawia poniższa tabela:

Ograniczenia systemu klasyfikacji stanu odżywienia na podstawie wskaźnika BMI

Ważne jest uświadomienie sobie, że na wartości BMI wpływa wiele czynników, takich jak wiek i płeć. Ponadto istotnym ograniczeniem wartości klasyfikowania stanu odżywienia za pomocą wskaźnika BMI jest również to, że nie uzyskuje się informacji dotyczących dystrybucji tkanki tłuszczowej.

Wiek: zasadność używania prostego schematu oceny stanu odżywienia za pomocą wskaźnika BMI u dorosłych w każdym wieku pozostaje kontrowersyjna. Ponieważ z wiekiem dochodzi do zaniku tkanek beztłuszczowych i zastępowania ich przez tłuszcz, rośnie z wiekiem procentowa zawartość tłuszczu w ciele.

Płeć: w większości społeczeństw częstość występowania otyłości jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. Może to wynikać zarówno z uwarunkowań kulturowych jak i specyficznych dla płci cech biologicznych.

Dystrybucja tkanki tłuszczowej: być może najważniejszym ograniczeniem klasyfikacji stanu odżywienia za pomocą wskaźnika BMI jest to, że nie daje ona żadnych wskazówek odnośnie zawartości tkanki tłuszczowej w ciele oraz jej dystrybucji. Użycie tego wskaźnika nie daje nawet możliwości różnicowania masy tłuszczu i masy mięśni. BMI oblicza się bowiem jako pochodną masy ciała i wzrostu, dlatego kulturyści z dużą masa mięśniową i niską procentową zawartością tkanki tłuszczowej mają takie samo BMI jak osoby z dużą zawartością tkanki tłuszczowej i niską masą mięśniową. W tym aspekcie znacznie bardziej użyteczne są pomiary obwodu talii lub wskaźnika talia/biodra (WHR).

Czy pomiary BMI są stosowane u dzieci ?

Jak dotąd nie ma międzynarodowego konsensusu odnośnie odpowiedniego punktu odcięcia klasyfikującego dziecko jako otyłe. U dzieci BMI zmienia się zasadniczo z wiekiem, rosnąc gwałtownie we wczesnym dzieciństwie, zmniejszając się w wieku przedszkolnym  i rosnąc ponownie do wieku dojrzałego. Z tego powodu BMI u dzieci musi być oszacowane na tle standardów, które uwzględniają poprawkę na wiek. Służą temu odpowiednie tabele Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

Inne kontrowersje związane z BMI

Dane dotyczące wartości BMI najbardziej właściwych dla zdrowia są często sprzeczne z powodu wpływu palenia tytoniu. Palacze są zazwyczaj szczuplejsi niż niepalący. Jest to spowodowane tym, że palenie wywołuje wzrost tempa metabolizmu ogólnego (porównywany ze wzrostem częstości tętna po zapaleniu papierosa) oraz pewnym wzrostem tempa metabolizmu podstawowego. W dodatku u palaczy obserwuje się zmniejszony apetyt, co tłumaczy przyrost masy ciała po zaprzestaniu palenia.

     W 2009r. – dzięki możliwości skanowania ciała ludzkiego – zaobserwowano, że w wyniku złego stylu życia u części osób widoczne jest niewielkie gromadzenie tkanki tłuszczowej podskórnej, a duże gromadzenie tkanki tłuszczowej trzewnej (wisceralnej) – fenotyp TOFI (Thin Outside Fat Inside – cienki zewnętrznie, otyły wewnętrznie).  U innych zaobserwowano sytuację dokładnie odwrotną – duże nagromadzenie tkanki tłuszczowej podskórnej, a niewielkie tkanki wisceralnej (trzewnej) – fenotyp FOTI (Fat Outside Thin Inside – otyły zewnętrznie, cienki wewnętrznie).

     W powyższych przypadkach wskaźnik BMI nie jest więc wiarygodny, ponieważ nie zawsze informuje o ewentualnych zagrożeniach zdrowotnych.

     Osobiście przekonałam się, że zwłaszcza starsi pacjenci naszej poradni – często pomimo niezbyt wysokiego wskaźnika BMI – wykazują nadmierną zawartość tkanki tłuszczowej wisceralnej, czyli tzw. otyłość o fenotypie TOFI. Często są to pacjenci po przebyciu jakiejś odchudzającej monodiety  (warzywnej, proteinowej, „optymalnej”, 13. dniowej, etc.). „Rekordzistką” była pacjentka, która po utracie 20 kg – w wyniku diety proteinowej – przybrała ponownie … 35 kg i to głównie w postaci tkanki tłuszczowej trzewnej ! Jej wskaźnik BMI wskazywał na otyłość I stopnia lecz wskaźnik WHR na otyłość wisceralną IIstopnia.

     Interesujące jest to, że w takim przypadku ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest ściślej związane z wysokim wskaźnikiem WHR aniżeli wskaźnikiem BMI. Zarówno wzrost ryzyka jak i nasilenie objawów pogarszających jakość życia obserwuje się przy obwodzie talii powyżej 102 cm u mężczyzn i powyżej 88 cm u kobiet.

Leczenie różnego typu otyłości

Według obecnych standardów leczenie otyłości opiera się na przestrzeganiu zaleceń dotyczących zmiany nawyków żywieniowych, stosowania zbilansowanej diety o obniżonej wartości energetycznej oraz zwiększeniu aktywności fizycznej przynajmniej do 150 minut tygodniowo. Niektórzy pacjenci wymagają wsparcia farmakologicznego, a zwłaszcza ci, którzy mają zaburzenia łaknienia (jedzenie kompulsywne, zespół jedzenia nocnego, zajadanie stresu, itp.). Obecnie w Polsce jedynym stosowanym lekiem pozostaje orlistat, który hamuje selektywne działanie lipazy trzustkowej i wchłanianie tłuszczów z przewodu pokarmowego w ok. 30%, dzięki czemu obniża masę ciała.  W leczeniu farmakologicznym otyłości próbuje się też stosować niektóre leki przeciwdepresyjne: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i inhibitory wychwytu zwrotnego  noradrenaliny i dopaminy oraz przeciwpadaczkowe.  Dodatkowo w celu prewencji rozwoju cukrzycy oraz poprawy w zakresie zaburzeń lipidowych do leczenia otyłości wprowadza się leki zmniejszające insulinooporność.

Leczenie osób z fenotypem TOFI

Leczenie tego typu otyłości trwa bardzo długo, tak jak każdej choroby przewlekłej (czasami do końca życia). Wymaga to od pacjenta silnej motywacji, stałej kontroli lekarza, dietetyka czy fizykoterapeuty. Jeszcze trudniejsze zadanie staje przed lekarzem, gdy ma współpracować z pacjentem problematycznie otyłym, tzn. pozornie nieotyłym, zdrowym i – jak się wydaje – niezagrożonym schorzeniami sercowo-naczyniowymi w sposób szczególny. Poza tym trudności we wczesnej identyfikacji takich osób powodują, że istniejące zaburzenia metaboliczne są zwykle późno wykrywane i leczone. Badania dowodzą, że w tego typu otyłości występuje zmniejszona wrażliwość na insulinę, hipertriglicerydemia i wyższe niż u zdrowych ciśnienie tętnicze przy prawidłowych wartościach wskaźnika BMI. Rodzi się więc pytanie, jak należałoby leczyć taką metaboliczną otyłość, czy można stosować jedynie leczenie objawowe (leczenie chorób towarzyszących) ? Jak zmotywować takiego pacjenta do leczenia otyłości, kiedy on sam uważa się za osobę z prawidłową masą ciała ?

     U otyłych pacjentów z zespołem metabolicznym podwyższone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 czy chorób sercowo-naczyniowych może być zredukowane poprzez zmianę stylu życia (dieta i ćwiczenia fizyczne). Dlatego też leczenie tego typu otyłości powinno rozpocząć się z od zaleceń żywieniowych (dieta dobrana w zależności od indywidualnego zapotrzebowania) oraz zwiększenia aktywności fizycznej.

Poza tym należałoby uwzględnić nasilone preferencje smakowe, które mogły być przyczyną dodatniego bilansu energetycznego, a w konsekwencji nadmiernego gromadzenia tkanki tłuszczowej wisceralnej.

Przy preferencjach węglowodanowych należałoby zalecić dietę niskich indeksów glikemicznych.  Dieta niskich indeksów glikemicznych wpływa też korzystnie na poprawę wrażliwości na insulinę.

Przy preferencjach tłuszczowych  (mięsnych, białkowo-tłuszczowych) należałoby zlecić dietę niskotłuszczową lub wysokobiałkową z ograniczoną zawartością tłuszczów nasyconych.

Leczenie osób z fenotypem FOTI

Podobnie jak osoba z fenotypem TOFI, tak i chory z fenotypem FOTI nie dostrzega związku między masą ciała a stanem zdrowia i samopoczuciem. Nie ma ona obiektywnych dowodów (np. badań medycznych), że otyłość szkodzi jego zdrowiu. Zwykle jednak zgłasza bóle stawów kolanowych, stawów biodrowych, kręgosłupa odcinka L-S, występuje u niej zwiększone ryzyko bezdechu sennego, chrapie, zgłasza duszność powysiłkową, może być bardziej narażona na nowotwory piersi, macicy (kobiety), jelita grubego i prostaty (mężczyźni). Charakterystyka psychologiczna takiego pacjenta jest następująca: chory otyłość traktuje jako cechę osobniczą, nie chorobę (często jest otyły od dziecka), może w ogóle nie uznawać nadmiernej masy ciała za problem, dostrzega psychospołeczne, nie zaś zdrowotne, konsekwencje otyłości, zwykle ma negatywny obraz własnego ciała, obniżone poczucie własnej wartości, skuteczności, samokontroli, stosuje mechanizmy obronne w celu redukcji napięcia wynikającego z otyłości, często ma za sobą wiele samodzielnych, nieskutecznych prób odchudzania się, nie szuka profesjonalnego wsparcia w redukcji masy ciała.

Kryteria diagnostyczne fenotypu FOTI są znacznie prostsze niż fenotypu TOFI (masa ciała, BMI, stosunek obwodu talii do obwodu bioder [WHR], ocena składu ciała metodą bioelektroimpedancji, badania biochemiczne). Pacjent jest jednak zwykle mało zmotywowany do redukowania masy ciała. W przypadku leczenia takiego pacjenta dietę powinno się dobierać według ogólnie przyjętych zasad leczenia otyłości, gdyż to nadmiar przyswojonej energii z pożywienia spowodował odkładanie się tkanki tłuszczowej podskórnej.

Co należy uznać za cel w leczeniu otyłości

Zmniejszenie masy ciała nie powinno stanowić jedynego celu leczenia otyłości. Cele dodatkowe związane są ze zmniejszeniem ryzyka zdrowotnego związanego z występowaniem jej powikłań – cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego lub zaburzeń gospodarki lipidowej – lub ze zmniejszeniem liczby leków stosowanych do ich leczenia.

     Bardzo ważne jest, aby cele leczenia obejmowały nie tylko krótką perspektywę czasową, ale również były wyznaczone w długiej perspektywie koncentrując się na utrzymaniu zmniejszonej masy ciała. Dlatego leczenie otyłości wymaga długotrwałego zaangażowania. Niezbędne jest wprowadzenie nawyków żywieniowych z właściwą ilością energii, która nie doprowadzi do nadmiernego uczucia głodu lub objawów niepożądanych oraz zapewni odpowiednią podaż mikro- i makroelementów.  Każdy program leczenia otyłości powinien rozpoczynać się od ogólnych zaleceń obejmujących aspekty zdrowego żywienia, aktywności fizycznej oraz konieczności unikania przyszłego wzrostu masy ciała.

Sabina Budkiewicz
Dietetyk